Kas naujo gydant įprastus aritmijas?

Naujus klinikinių tyrimų rezultatus, pristatytus kovo mėn. Lisabonoje vykusiame Europos širdies ritmo asociacijos kongrese, komentuoja dr. Michałas M. Farkowskis iš Varšuvos kardiologijos instituto, SRS PTK valdybos narys ir EHRA mokslinių iniciatyvų komitetas.

Šių metų EHRA 2019 kongresas Lisabonoje paliko daug įdomių mokslinių ataskaitų, kurios turi realią galimybę visam laikui pakeisti širdies aritmijos gydymo klinikinę praktiką. Pateiktose ataskaitose yra du atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, pateikti kaip prestižinės vėlyvųjų lūžių bandymų sesijos dalis, atitinkamai paroksizminės ir nuolatinės prieširdžių virpėjimo (AF) kardioversija. Abi temos yra svarbios ir praktiškos: jos susijusios su bendra klinikine problema - AF kardioversija yra viena iš dažniausiai atliekamų kardiologinių procedūrų. Ataskaitos gali paskatinti gydytojų ir mokslininkų bendruomenę apmąstyti pacientų, kenčiančių nuo prieširdžių virpėjimo, aritmiją, kuri, naujausiais vertinimais, veikia iki 10% vyresnių nei 75 metų žmonių, valdymo.

• Ar pacientui, patyrusiam prieširdžių virpėjimą, trunkantį mažiau nei 48 valandas, reikia nedelsiant atlikti kardioversijos testą?

Šį klausimą uždavė Nyderlandų tyrėjai, rengdami ir vykdydami RACE 7 ACWAS tyrimą. Tai buvo atsitiktinių imčių daugiacentris klinikinis tyrimas, kurio metu pacientai, patyrę pirmąjį ar vėlesnį prieširdžių virpėjimo priepuolį, buvo įtraukti be praeities išemijos ar nuolatinės AF epizodų anamnezėje.

Tiriamosios grupės pacientai buvo kvalifikuoti planiniam, ankstyvam ambulatoriniam vizitui, kurio metu buvo priimtas galimas sprendimas atidėti kardioversiją. Ad hoc pagrindu vaistai buvo naudojami skilvelių dažnio kontrolei.

Kontrolinė grupė buvo gydoma pagal vietinį standartą: buvo naudojama farmakologinė arba elektrinė kardioversija. Tyrimo rezultatai buvo nedviprasmiški: per stebėjimo mėnesį pacientų, sergančių sinusiniu ritmu, procentas buvo vienodas, o pacientų gyvenimo kokybė abiejose grupėse reikšmingai nesiskyrė. Svarbu tai, kad beveik 70% tiriamosios grupės pacientų savaiminė kardioversija įvyko per 48 valandas. Paciento buvimas greitosios pagalbos skyriuje sumažėjo 25%.

Kodėl tai yra svarbus tyrimas, nereikia paaiškinti tiems, kurie bent kurį laiką praleido greitosios pagalbos skyriuje ar ligoninės skubios pagalbos skyriuje (IP / SOR). Praktiškai nėra budėjimo be pacientų, kuriems neseniai įvyko AF priepuolis, o standartinis valdymas tokioje situacijoje yra greitas farmakologinis ar elektrinis kardioversijos tyrimas. Pasirodo, kad daugeliu atvejų toks priepuolis gali savaime išnykti per 48 valandas, nereikalaujant antiaritminių vaistų ar elektrinės kardioversijos. Tai sumažina darbo krūvį ir išteklius bei sumažina komplikacijų, susijusių su ankstyvu AF kardioversija, riziką.

• Kaip tai susiję su Lenkijos tikrove?

Dėl sveikatos priežiūros sistemos organizavimo ir ambulatorinio kardiologo paskyrimo laukimo laiko net dalinio kardioversijos galimybė pacientams, kuriems neseniai įvyko AF ataka su IP / ED, išlieka iššūkiu. Nepaisant to, gydytojai, gydantys pacientus, sergančius paroksizminiu prieširdžių virpėjimu, gavo gerai dokumentuotą argumentą: yra labai didelė tikimybė, kad sinusinis ritmas savaime pasikartos per 48 valandas, nereikia rizikuoti dėl skubios kardioversijos nepatogumų IP / HED.

• Kai nurodoma kardioversija: ar pacientams, turintiems nuolatinį AF ir implantuotą kardioverterio defibriliatorių (TLK), reikia atlikti išorinę ar vidinę (ICD išlydžio) elektrinę kardioversiją?

Dar vienas testas ir dar vienas įdomus rezultatas. Į šį atsitiktinių imčių klinikinį tyrimą buvo įtraukti pacientai, turintys anksčiau implantuotas ICD, kuriems buvo numatyta nuolatinė AF planinė kardioversija. Tiriamojoje grupėje kardioversija buvo atliekama maksimalios energijos ICD iškrova, o kontrolinėje grupėje buvo naudojamas standartinis išorinis defibriliatorius, tačiau defibriliacijos elektrodai buvo pastatyti į priekinę-užpakalinę padėtį. Įrodyta, kad išorinė kardioversija yra daug efektyvesnė ir nekelia grėsmės TLK sistemai. Be to, išorinė kardioversija buvo panašiai veiksminga pacientams, kuriems anksčiau nepavyko atlikti vidinės kardioversijos, naudojant ICD.

Šis tyrimas turi tiesioginių klinikinių pasekmių: pacientams, sergantiems ICD, reikia ieškoti išorinės kardioversijos, elektrodams esant priekinėje-užpakalinėje padėtyje, ir neefektyvios vidinės kardioversijos, pvz., Pvz.Nepakankamas ICD išsiskyrimas netrukdo atkurti sinuso ritmo naudojant išorinį defibriliatorių. Reikėtų pabrėžti išorinių defibriliatorių elektrodų vaidmenį: priekinėje ir galinėje padėtyje atstumas tarp paketų yra minimalus, o išmetimo vektorius aplenkia implantuotą generatorių. Panaši išorinių defibriliatorių elektrodų padėtis gali būti naudinga bandant kardioversiją pacientams, kurių krūtinės skersmuo yra didelis, nutukusiems ar emfizemos turintiems pacientams, ir po nesėkmingų procedūrų naudojant standartinę elektrodų masyvą.